Support By Fajar Surya Atmaja & Yayuk Ryana


CONTOH ANALISA REKAM MEDIS PASIEN HT BERSALIN

1. Data Pasien

1.      Nama               : Ny. X

2.      Alamat                      : -

3.      Diagnosa         : GIII Po AII H36mg PEB

4.      CM                  : 396975

5.      Tgl masuk        : 1-11-2013

6.      Suami              : Tn.

    II.         Keluhan Utama

Perut kenceng, tensi tinggi, dikirim bidan karena Pre Eklamsi Berat

III.            RPS

Tensi tinggi dengan Pre Eklamsi Berat

IV.            RPD

Riwayat Hipertensi sebelumnya (-)

    V.            RPK

-

VI.            Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi (penjaminan biaya)

JAMPERSAL

VII.            Riwayat Pengobatan

1.      Infus RL

2.      Infus MgSO4 20% , 6 gr drip per infus

3.      Infus MgSO4 20%, 4 gr bolus   IV pelan-pelan

4.      PO : Dopamet 3 x 500g

VIII.            Tanda-Tanda Vital

1.      Nadi                : 80

2.      Suhu                : 35C

3.      Tensi                :160/100

4.      Pernafasan       : 74

5.      Letak janin      : Puki

6.      His                   : (-)

(kontraksi tiap menit saat mau melahirkan)   

7.      DJA                 : (+) 147 x / menit

IX.            Obat yang diberikan

1.      Gastrul

X.            Data Lab

Urin Protein 30mg/dL , negatif

Hasil pemeriksaan	Hasil	Rujukan
Natrium	141	135-148  mmol/dL
Kalium	3,74	3,5-5,3  mmol/dL
Kalsium	1,30	1,13-1,31 mmol/dL

Lab	Hasil	Units	Rentang
LDL	74,4	Mg/dL	50-172
HDL-Chol	61	Mg/dL	35-60
Glukosa	87	Mg/dL	75-115
Cholestrol	203	Mg/dL	0-220
TG	338	Mg/dL	0-150
Ureum	17,1	Mg/dL	10-50
Creatinin	0,74	Mg/dL	0,6-1,1
Uric Acid	3,39	Mg/dL	3,4-7
SGOT	31	U/l	12-37
SGPT	17	U/l	12-41

XI.            Analisa

SOAP

S : Pasien bersalin mengeluh perut kencang, tensi tinggi

O : Data Pemeriksaan

A : Dx = GIII Po AII H36mg PEB ( Tensi tinggi dengan Pre Eklamsi Berat)

P : Planning atau Perencanaan

Tanggal	Tensi	His	DJA	Planing & pengamatan
1-11-2013, 16.40	160/100	-	147 x/ menit	Pasien bersalin datang dari IGD mengeluh tensi tinggi
24.00	170/110	-	140 x/ menit	Gastri ¼ tab (I), SPO (+)
2/11	140/90	-	147 x/ menit	VT belum ada, gastrul ¼ tab (II), SPO (+)
14.00				Telah selesai SC + IUD
3-4/11	Sistole 90 mmHg			Efedrin 10mg IV. Ketorolac 30 mg/8 jam IV. Imatrol 6x2 tetes.
5/11				Pasien boleh pulang, Amox 3dd 500 Asam mefenamat